Einige Wochen nach Veröffentlichung der ersten Auflage des Buches „Fliegen ist sicher, aber …, Sonderfall Germanwings? “ (Neuauflage erscheint ca. 1.11.2016, BoD) wurde der Endbericht des BEA[1] vorgestellt, also der Abschlussbericht über die Unfalluntersuchung durch die verantwortliche Behörde – die französische Flugunfallbehörde, weil sich der Unfall in Frankreich ereignet hatte; er enthält keine Überraschungen, Viele waren daher enttäuscht, manche verärgert. Wenn die letztere Reaktion auch verständlich ist, so beruht sie zum überwiegenden Teil auf zu hohen Erwartungen, denn: Unfallberichte dienen der Darstellung der ermittelten Unfall-ursachen und werden in der Regel für Verbesserungsvorschläge genutzt. Dabei geht es zwar äußerst kriminalistisch und mit allen Methoden kriminologisch zu, jedoch im Sinne der Ursachenforschung, nicht der Schuldzuweisung. Ursachenforschung bedeutet aber auch, dass Mängel benannt und auch als regelwidrig kritisiert werden. Dieser Teil der Arbeit fehlt im Bericht des BEA: keine direkte Kritik an regelwidrigem Vorgehen ist dort zu finden. Nochmal zur Vermeidung von Missverständnissen: es geht um Kritik, nicht um Schuldzuweisung. Abgesehen davon, dass zwischen Verantwortlichkeit und Schuld ein großer Unterschied bestehen kann, besonders bei Ausnahmeberufen wie dem von Flugzeugpiloten, ist das eine Aufgabe der Justiz. Die Justiz in Deutschland jedoch hat sich bislang sehr unauffällig verhalten, weist auf den Abschlussbericht des BEA als Quelle der Detailinformationen zur Unfallursache hin. Daher ist es von Bedeutung, dass der Unfall-bericht selbst keine Fehler enthält oder entscheidende Tatsachen fehlen. Es fehlen dort aber einige, wie die Beispiele  zeigen, und es finden sich Widersprüche, bei denen es stets um die Ausstellung der ärztlichen Tauglichkeitszeugnisse geht, die Voraussetzung für die Erteilung einer Pilotenlizenz:

Beispiel 1: Abschlussbericht S.18 ⁶²³: „Von Juli 2009 an erhielt er jedes Jahr ein Tauglichkeitszeugnis der Klasse 1 gültig für ein Jahr … „. S.17: „Am 28.Juli 2009 erhielt er ein neues Tauglichkeitszeugnis  … gültig bis zum 9.April 2010 ...“, also nicht für ein Jahr, wie auf S.18 vermerkt, sondern für 8,5 Monate. Warum er trotz dieser Genehmigung bis April 2010 bereits am 24. Februar 2010 eine „Verlängerung des Tauglichkeitszeugnisses … mit .. Sonder-genehmigung“ erhielt, wird nicht erkärt, hinterfragt oder kritisiert. Am 18.06. 2010, also bereits nur 4 Monate später, erfolgte eine weitere „Erneuerung des Tauglichkeitszeugnisses ...“. Desgleichen wurde die Flugtauglichkeit im März 2011, danach wieder im November 2011, allerdings erstmals nach Jahresfrist im November 2012 bestätigt. Nach diesem einmaligen einjährigen Intervall fand die darauffolgende fliegerärztliche Untersuchung wieder vor Ablauf der Jahresfrist statt, nämlich nach 9 Monaten, im August 2013. Das letzte Tauglichkeitszeugnis sei vom 28.07.2014 (S.18), gültig für ein Jahr. Dieses letzte Intervall seit August 2013 beträgt also 11 Monate. Seit der Untersuchung im Juli 2014 waren zum Unfallszeitpunkt 8 Monate vergangen. Unregelmäßige Untersuchungszeiträume weisen auf abnorme Ereignisse betreffend die Gesundheit hin. Der Copilot hatte einen Eintrag in seiner Lizenz betreffend seine psychische Gesundheit. Demnach liegt nahe, dass sich mehrere Male etwas ereignete, das seine Flugtauglichkeit in Frage stellte; ansonsten hätte man sie nicht vorzeitig hinterfragen und bestätigen müssen. Bringt man diese dokumentierte Unregelmäßigkeit in Zusammenhang mit der Nachricht, dass der Copilot in diesem Intervall als Patient 41 Ärzte konsultierte, dann erheben sich Fragen, die einer genauen Analyse der fliegerärztlichen Untersuchungen im Lichte der ICAO-Regeln für Piloten mit psychiatrischer Erkrankung und Suizidalität bedürfen. Das BEA hätte also untersuchen müssen, ob und inwieweit diese unregelmäßig ausgestellten Tauglich-keitszeugnisse auf psychiatrische Krankheitszeichen oder Änderungen in der Medikamentengabe zurückzuführen waren. Denn dabei handelt es sich um Vorgaben der ICAO, die auch den Umfang der ärztlichen Tauglichkeitsuntersuchungen und die Kriterien für Untauglichkeit vorgeben, wie in Kapitel 7.5. unter „Dilemma der Fliegerärzte“ dargelegt. Diese Detailanalyse und ggf. Kritik am Vorgehen der deutschen Behörden fehlt; sie wäre aber von entscheidender Bedeutung, weil wiederkehrende Erkrankung die sofortige Suspendierung der Lizenz zur Folge haben muss. Eine der alles entscheidenden Informationen für die spätere juristische Zuordnung von Verantwortlichkeiten wurde also nicht ausgeforscht.

Beispiel 2: Im Bericht des BEA werden zwei bedeutsame Nachrichten eines Psychotherapeuten erwähnt, die, jede für sich, nach ICAO-Bestimmungen zur Suspendierung der Lizenz spätestens 2010 hätten führen müssen, eventuell sogar schon 2009:  S.32: Dort wird berichtet, das der „Psychiater, der für das Lufthansa AeMC arbeitete“, mit dem behandelnden Psychotherapeuten telephoniert habe. Danach folgt: „Es wurde empfohlen das Tauglichkeitszeugnis der Klasse 1 auszustellen“. Was dort nicht steht, ist, welche Stelle diese Empfehlung ausgesprochen hat. Immerhin ist nur ein Flugmediziner über die ICAO-Regeln im entsprechenden Detail informiert. Desgleichen wird zwar erklärt, dass „***SIC***“ bedeutet, „dass der flugmedizinische Sachverständige die Lizenzierungsbehörde kontaktieren muss …“; jedoch wird nicht kritisiert, dass nach deutschem Recht automatisch die Rückverweisung des Sachverständigen auf sich selbst erfolgte. Stattdessen erweckt der Bericht eher den Eindruck, dass man dort nicht konkret darauf hinweisen wollte, dass diese Rückverweisung des LBA auf die Lufthansa ein zweifelhaftes und in anderen Ländern deshalb nicht gestattetes Vorgehen war: dementsprechend wird ohne Kritik dokumentiert (Bericht S.62), dass die speziellen Sachverständigenuntersuchungen von der Lufthansa selbst durchgeführt werden konnten und wurden, ohne dass das LBA davon Kenntnis hatte. Im Bericht heißt es: „Bis zum 8. April 2013 und gemäß deutscher Gesetzgebung führte das flugmedizinische Zentrum der Lufthansa die Untersuchung auf Tauglichkeit von Antragstellern durch, ….. Das flugmedizinische Zentrum konnte, wenn es der Meinung war, dass die Flugsicherheit nicht gefährdet sei, ohne das LBA zu informieren, entscheiden, ob ein medizinisches Flugtauglichkeitszeugnis ausgestellt wird und ob Einschränkungen oder Auflagen eingetragen werden müssen.“

In einer Anmerkung wird auch darauf hingewiesen, das LBA habe angedeutet, dass in der Vergangenheit „SIC“ Einschränkungen in den Pilotenlizenzen eingetragen wurden, obwohl EU Verordnungen festlegen, dass sie in den Tauglichkeitszeugnissen eingetragen werden sollen. Jedoch wurde sodann offenbar ohne weitere Nachforschungen in den Bericht geschrieben, dieses deutsche Prozedere habe sich mit 08. April 2013 geändert, als die EU-Vorschriften in Kraft traten und die besondere deutsche Gesetzgebung ersetzten. Denn meine Nachfragen (siehe Kapitel 8.2. „Streit an der Schnittstelle“) haben ergeben, dass dieses Prozedere eben nicht geändert wurde, bis die Germanwings-Katastrophe und die internen Beschwerden das LBA dazu zwangen. Daher bleibt im BEA-Bericht als unkritisiertes Ergebnis stehen, dass der gesamte Entscheidungsprozess auf den Psychiater der Lufthansa zurückgeht, das LBA also entgegen den internationalen Vorschriften (allerdings entsprechend der deutschen Gesetzgebung) nicht tatsächlich damit befasst wurde, vor allem jedoch, dass die Fliegerärzte am AeMC gar keine vorangegangenen ärztlichen Berichte einsehen durften, um den Zusammenhang zu verstehen. Weiterhin wird ein Brief des Psychotherapeuten aus August 2009 erwähnt, in dem von einer „wiederkehrenden depressiven Störung“ die Rede sei, eine Aussage, die nach Rückfrage korrigiert worden sei – die Erklärung im Abschlussbericht auf diese alarmierende Neuinformation ist vollkommen unklar, besonders im Lichte der Tatsache, dass der Copilot zu dieser Zeit noch in Psychotherapie war, und zwar für weitere 6 Monate bis Februar 2010. Warum diese Daten keinen Anlass zu konkreter Kritik auslösten, ist nicht verständlich, denn ein instabiler psychiatrischer Patient (im stabilen Zustand bräuchte er keine Fortsetzung der Psychotherapie) darf nach ICAO kein ärztliches Flugtauglichkeitszeugnis erhalten, ganz zu schweigen von einer Fluglizenz. Beide Informationen, der Hinweis auf wiederkehrende Symptome und die während der Flugtätigkeit fortgesetzte Psychotherapie, bleiben im BEA-Bericht ohne die erforderliche Betonung der Bedeutung für die Flugsicherheit, damit also auch für die Aufarbeitung durch die Justiz. Die Kritik bleibt, wie gesagt, äußerst diskret, indem z.B. auf die Situation in anderen Ländern hingewiesen wird (siehe weiter unten).

Beispiel 3: Bericht S.34: „Alle flugmedizinischen Sachverständigen des Lufthansa AeMC, die den Copiloten für die Verlängerung des Tauglichkeitszeugnisses  … untersuchten, wussten von der Sondergenehmigung … Alle beurteilten seine psychiatrische und psychologische Gesundheit durch Beobachtung und Diskussionen.“ Die ICAO-Vorgaben verlangen nach derart langem Ausfall durch psychiatrische Erkrankung (9 Monate, danach Fortführung der Psychotherapie, insgesamt also deutlich länger als 1 Jahr) die engmaschige Kontrolle durch psychiatrisch-fachärztliche Untersuchung. „Beobachtung und Diskussionen“ bestätigt mitnichten, dass der Patient fachärztlich unter Einhaltung der flugmedizinischen Einschränkungen der ICAO kontrolliert wurde. Ein Fehler in der Analyse durch das BEA. Dieser Fehler wiegt umso schwerer, als er sogar begangen wurde, obwohl das BEA selbst darauf hinweist, dass der Copilot als Patient während seiner Therapie 2009 mit dem Therapeuten einen Vertrauenspakt abschließen musste, sich nicht während der Therapie selbst umzubringen, dass der Copilot also als ausgesprochen selbst-mordgefährdet bekannt war.

Beispiel 4: Es wird berichtet, dass der Copilot in USA ein gesondertes Flugtauglichkeitszeugnis benötigte, um eine amerikanische Fluglizenz zu erhalten. Dazu seien auf Aufforderung Unterlagen vorgelegt und daraufhin die Fluglizenz ausgestellt worden. Was bei der Fallanalyse übersehen wurde, ist der Umstand, dass das vorzulegende psychiatrische Gutachten das Gutachten vom Vorjahr war, also veraltet (siehe Kapitel 8.1.). Die FAA übersah außerdem noch, dass der Copilot der Nachweispflicht seiner aktuellen psychischen Stabilität und ggf. Medikation nicht nachgekommen war. Trotzdem stellte die FAA eine Lizenz aus. Das BEA merkt nicht an, dass die FAA hier einen Fehler gemacht hatte, dessen Unterlassung im günstigen Fall verhindert hätte, dass der damalige Flugschüler jemals wieder eine Lizenz bekam. Ein Fehler der FAA wird lediglich diskret und indirekt mit dem Hinweis darauf bestätigt, dass bei Suizidgedanken in der Anamnese keine Tauglichkeit ausgestellt werden darf. Dass dies bedeutet, dass die FAA dem Flugschüler damals keine Lizenz hätte ausstellen dürfen, und dass bei regel-rechtem Vorgehen der Behörde der Germanwings-Unfall wohl nicht geschehen wäre, wird nicht einmal angedeutet.

 

Mit November 2014 beginnt jener Zeitraum bis zum Unglück, in dem der Copilot nicht mehr flugtauglich war: Besuche bei vielen Ärzten, mehrere Krankschreibungen, Verordnung von verschiedenen Psychopharmaka, im Februar 2012 schließlich die Über-weisung zu einem Psychiater, am 10.03. Überweisung zur stationären psychiatrischen Behandlung mit der Verdachtsdiagnose auf eine Psychose. Im BEA-Bericht werden mehr als 7 Ärzte und über 40 Arztbesuche in diesem Zeitraum genannt. Diese Listierung der Abläufe erinnert an die bemerkenswerte Tatsache, dass keiner dieser Ärzte die in Kapitel 7 als juristische Möglichkeit beschriebene Verpflichtung gesehen zu haben schien, den Patienten vor sich selbst – und damit die Öffentlichkeit vor ihm – zu schützen, d.h. zu verhindern, dass dieser Patient mit seiner psychiatrischen Diagnose auch nur ein einziges weiteres Mal als Pilot ein Flugzeug betritt. Ein Expertengremium für das BEA kam zur Feststellung, es müsse sich ab Dezember 2014 um eine psychotisch- depressive Episode gehandelt haben; eine Persönlichkeitsstörung oder andere psychiatrische Diagnose könne ebenfalls nicht ausgeschlossen werden. Mit toxikologischen Untersuchungen im Rahmen der Obduktion konnten Schlafmittel und verschiedene Psychopharmaka nachgewiesen werden. Im Bericht selbst wird jedoch nicht im erforderlichen Umfang darauf eingegangen, dass es sich aus medizinischer Sicht nicht um eine Depression handelte, sondern um Depression als Begleiterscheinung einer anderen psychiatrischen Erkrankung (Bericht S.44-46, Punkt 1.16.4., siehe auch hier Kapitel 8.2.). Diese Unterlassung ist von entscheidender Bedeutung für diesen Unfallbericht aus der Gesamtsicht, weil der Patient deshalb schon als Flugschüler keine Tauglichkeitszeugnis und keine Lizenz mehr hätte erhalten dürfen. Um eine Unterlassung handelt es sich deshalb, weil die Ausstellung dieser Dokumente schon aus der Sicht der ICAO-Regelungen fehlerhaft war und daher als Unfallursache wegen Übertretung von Flugsicherheitsverordnungen hätte hervorgehoben werden müssen.

Ähnlich wie im Buch diskutiert man im BEA-Bericht auch die Gefahrensituation in anderen Berufen, z.B. bei Beschäftigten in Atomkraftwerken und bei Lokführern (Bericht S.46-47) und teilt mit, dass auch für diese Berufe eine medizinische und psychologische Tauglichkeit nachzuweisen und regelmäßig zu überprüfen ist.

Das Schweigen der Ärzte hinter der Mauer der Schweigepflicht hat auch in diesem BEA-Bericht viele Gesichter, wenn auch nur sehr diskret und bei genauer Analyse erkennbar; einige davon sind aus den listierten, aber unkommentierten Widersprüchen in den Berichten über Arztbesuche und –befunde abzulesen. Die fehlende Relevanz der ärztlichen Schweigepflicht im Zusammenhang mit diesem Unfall angesichts der ICAO-Regelung bleibt jedoch unerwähnt. Ebenso wird nicht kritisiert, dass sämtliche Bestimmungen nutzlos sind – selbst unter Androhung rechtlicher Schritte –, wenn man es vertrauensvoll den Piloten selbst überlässt, nicht mehr zu fliegen, und die Lizenz freiwillig zur Ver-fügung zu stellen, wenn er oder sie aus gesundheitlichen Gründen nicht mehr flugtauglich ist. Kritik beschränkt sich hier auf den Hinweis auf jene Länder, in denen eine Regelung zur Vermeidung von Unfällen vom Germanwings-Typ bereits existiert. Bemerkenswert ist zum Beispiel folgender Satz im BEA-Bericht: „In Frankreich hat kein flugmedizinischer Sachverständiger jemals ein Tauglichkeitszeugnis für einen Piloten ausgestellt, der angegeben hat, dass er antidepressiv wirkende Medikamente einnimmt.“ (Bericht S.62). Interessant ist auch der Hinweis, dass in Großbritannien, so wie in einer Reihe anderer Länder, Piloten unter Antidepressiva fliegen dürfen, allerdings unter strenger engmaschiger Überwachung in mindestens 3-monatigen Abständen (S.64). Außerdem wird zusammengefasst: „Das heißt die GMC[2] Richtlinie verpflichtet Ärzte, nicht rechtlich verbindlich, Patienten im Falle einer Bedrohung der öffentlichen Sicherheit zu melden, aber sie sind ethisch dazu angehalten.“ (S.65). Ähnliches wird auch von der Gesetzgebung in USA bestätigt, nämlich eine ethische Verpflichtung. Außerdem: „In den USA gibt es keine flugmedizinischen Zentren und insbesondere keine, die von Fluggesellschaften betrieben werden, da es ihnen nicht erlaubt ist, FAA konforme medizinische Untersuchungen durchzuführen, da Interessenskonflikte befürchtet werden.“ (S.66). Die Situation in Kanada (S.71) und in Israel (S.73) wird bestätigt und laut „Aeronautics Act“ konkretisiert, dass Ärzte bei Bedenken betreffend die Sicherheit einen dafür designierten Mitarbeiter des verantwortlichen Ministeriums verständigen müssen. (S.71).  Auch auf ähnliche Bestimmungen für Australien wird hingewiesen (S.72).

Zur Frage der Prävention werden im Bericht noch einige weitere Modelle zum besseren sozialen Zusammenhalt von Crews in Ländern bzw. bei Airlines erwähnt, die über meine eigene Aufstellung in Kapitel 9 hinausreichen.

Das BEA schlägt auch vor, man solle danach streben, für das Problem psychischer Erkrankungen den Standard der 1%-Regel um zwei Zehnerpotenzen auf 0,01% zu optimieren. Die Begründung hierfür ist gut gezielt, weil sie berücksichtigt, dass Piloten mit psychischen Störungen im Flug weniger erfolgreich an solchen Taten gehindert werden können (in einigen Fällen war es dem zweiten Piloten nicht gelungen, den kranken Piloten erfolgreich von seiner Tat abzuhalten, z.B. Tokyo 1982). Der meines Erachtens entscheidende Schritt dorthin wird dann aber wieder nicht gefordert, nämlich eine ICAO-Regelung, derzufolge alle Staaten gewährleisten müssten, dass ein Arzt, der ähnlich wie bei Germanwings einen psychiatrischen Patienten behandelt und als arbeitsunfähig einstuft, eine Vertrauensperson verständigt oder zumindest eine Krankmeldung an den Arbeitgeber sendet, damit gewährleistet ist, dass dieser Pilot nicht mehr fliegen kann.

 

Zusammenfassend ergibt dieser Abschlussbericht folgendes Bild:

Ein Patient, der angeblich an rein reaktiver Depression ohne Psychose litt (eine Diagnose, die sich letztlich als falsch erwies), aber dem Arzt versprechen musste, sich während der Dauer der Therapie nicht umzubringen, wird knapp ein Jahr später ärztlich für gesund und zum Linienpiloten tauglich erklärt; er soll sich jährlich ärztlich kontrollieren lassen. Obwohl er angeblich gesund ist, muss er trotzdem weiter in Psychotherapie bleiben. Die Flugtauglichkeit, die 12 Monate gelten sollte, wird ohne Erklärung nur für 9 Monate ausgestellt, wird aber bereits nach Ablauf von 7 Monaten  erneuert, nach weiteren 4 Monaten nochmal, und in den weiteren Jahren mit nur einer einzigen Ausnahme weiterhin in unregelmäßigen Abständen, alles ohne Angabe von Gründen; außer, dass er inzwischen wieder depressiv geworden sein könnte. Deshalb hätte er die Flugtauglichkeit entzogen bekommen müssen, nicht erneuert. Diese Spur von Unklarheiten zieht sich fort bis zum Absturz des Flugzeuges am 24.03.2015. Mit diesem Abschlussbericht des BEA werden also die Unklarheiten, wenn nicht Ungereimtheiten, betreffend die ärztlichen Kontrollen und Ausstellungen von Tauglichkeitszeugnissen zwar inhaltlich dokumentiert, jedoch nicht kritisch kommentiert.

Wann wird welche Instanz sich dieser Unklarheiten, Ungereimtheiten und Widersprüche im Interesse der Hinterbliebenen der Opfer annehmen? Der Datenschutz hatte die Umsetzung der internationalen Regelungen in Deutschland untersagt – die geschäftige Erwähnung, man werde nun eine Datenbank aufbauen, nützt nur für die Zukunft, nicht aber den Opfern – , die Ärztekammer hatte nicht protestiert, der Copilot konnte durch die Lücken im System schlüpfen und 149 Menschen mit in den Tod nehmen, selbst Opfer des Systems, weil unzurechnungsfähiger Patient. Das ist die bittere Wahrheit. Wo bleibt die Genugtuung für die Hinterbliebenen, durch Aufklärung und Eingeständnis, nicht nur Tröstung? Bisher hat es den Anschein, dass es dabei auch bleiben wird – ohne Genugtuung. Ein Kommentar zu Reaktionen um die Zeit des Jahrestages im März 2016 findet sich in Anmerkung ^A60.

So enden die Erinnerungen zum Jahrestag mit der Erkenntnis:

Germanwings – die Katastrophe von gestern: noch nicht offiziell aufgeklärt, und doch schon vergessen.

 

Auszug aus „Fliegen ist sicher …“, zweite Auflage, BoD 2016, erscheint ca. 1.11.2016

 

 

 

 

 

 

[1] Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la Sécurité de l’Aviation civile, Äquivalent zur BFU in Deutschland, Bundesstelle für Flugunfall-untersuchung.

[2] GMC, General Medical Council, die Bundesärztekammer des Landes.

[1] Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la Sécurité de l’Aviation civile, Flugunfall

Äquivalent zur BFU in Deutschland, Bundesstelle fürFlugunfalluntersuchung

[2] FAA, Federal Aviation Administration, Äquivalent zum deutschen LBA, Luftfahrtbundesamt.